Хронический гепатит Б: можно ли вылечить полностью

Болезнь, вызванная опасным вирусом гепатита В(Б), может как протекать в острой форме, так и перейти в хроническое состояние. Именно хронический гепатит считается одним из главных врагов человека, ведь это заболевание способно вызвать цирроз и даже рак печени.

257 миллионов инфицированных по всей планете это люди, борющиеся с хроническим инфекционным процессом. Разумеется, что многие ищут ответы на тревожные вопросы: какие у гепатита симптомы, лечится ли он или все-таки нет, как именно его вылечить?

Ниже вы сможете узнать о хроническом вирусном гепатите Б, терапии против коварной болезни и опасностях, которые могут ожидать пациента.

Проявление заболевания

С опасной инфекцией столкнулось немало людей, и медики смогли собрать нужную информацию о «поведении» заболевания в естественных условиях. У 10-20% больных начинается цирроз печени это происходит в течение 5 лет после того, как установлен диагноз. В следующие 5 лет у каждого пятого пациента обнаруживается декомпенсация цирроза.

Это очень дурной знак: в течение 5 лет с момента декомпенсации только 35% больных остаются в живых.

Конечно, статистика предоставляет усредненные данные. Важно понимать, что отсчетная точка момент установления диагноза, а не сам момент инфицирования.

«Отношения» между иммунитетом и вирусом влияют на особенности протекания инфекции. Когда острая форма болезни позади, инфекционный процесс развивается поэтапно:

1. Стадия иммунологической толерантности.
2. Стадия, на которой происходит формирование иммунной активности.
3. Стадия неактивного носительства.
4. Реактивация инфекции.

При иммунологической толерантности организм не видит угрозы в вирусе и не выдает нужную реакцию. Как правило, такая стадия у молодых пациентов, ставших жертвой инфекции еще в детстве. По прошествии 10-20 лет (иногда больше) наступает стадия иммунной активности, и тогда в крови обнаруживается хронический HBe-активный гепатит Б. Ситуация может развиваться по-разному:

• Ядерный антиген HBe исчезает, и появляются его антитела. Такое явление называется спонтанной сероконверсией, после которой инфекция переходит в фазу неактивного носительства HBsAg.
• У пациента высокий риск заболеть циррозом печени из-за HBe-позитивного гепатита B.
• HBe-позитивный гепатит переходит в отрицательную форму. Это обусловлено мутацией вируса. Тестовые системы не опознают новую форму, но печень продолжает страдать от активного воспаления.

Сероконверсия это не случайное явление и не результат терапии. Ее можно объяснить несколькими причинами:

1. Вирусемия снижается, при этом вирус либо не определяется, либо его количество минимально.
2. Активность трансаминаз становится нормальной.
3. Улучшается состояние тканей печени, и об этом говорят результаты биопсии.

Если сероконверсия по HBe сочетается с уменьшением вирусной нагрузки, то пациента можно считать неактивным носителем поверхностного антигена. Справедливо ли назвать человека выздоровевшим? К сожалению, нет. Существует вероятность, что активная фаза еще напомнит о себе.

В случае, когда хронический гепатит Б никак не лечится, сероконверсия по HBsAg развивается у 1-3 пациентов из сотни ежегодно. Тогда есть основания радоваться выздоровлению. Перед развитием сероконверсии по HBsAg проходит долгое время, в которое в крови не находят ДНК вируса.

Если иммунитет ослабел по какой-либо причине, то неактивный носитель может столкнуться с реактивацией инфекции. Высокая вирусемия, активизация трансаминаз, воспаление говорят о том, что развивается HBe-позитивный гепатит. Иногда случается реверсия обратный конверсии процесс, при котором антиген заменяет антитела.

Диагностике

При острой форме болезни прогноз считается благоприятным, однако у малой части больных заболевание становится хроническим. Бессимптомное течение острой стадии приводит к тому, что человек даже не подозревает, что у него хронический гепатит. В результате при госпитализации или медкомиссии пациента ждет неприятная новость.

Лабораторные исследования

Чтобы выявить вирус у пациентов без симптомов, проводят скрининг. Плановая операция, диспансеризация, обследование людей из групп риска все это ситуации, когда нужен такой анализ. При скрининговой диагностике важен главный маркер инфекции австралийский антиген, он же HBsAg, т.е. белок оболочки вируса.

Работающие по методу ИФА тестовые системы обнаруживают HBsAg, антигены вируса, их антитела. Перечисленные маркеры нужны, чтобы определить стадию заболевания и спрогнозировать развитие инфекции.

Нельзя недооценивать метод ПЦР, играющий важную роль при установлении диагноза и наблюдении за вирусом. Метод позволяет определить ДНК возбудителя в крови и печени больного. Если найден генетический материал вируса, то это свидетельство его самовоспроизведения, т.е. репликации.

Во многих случаях только обнаружение ДНК дает возможность узнать о скрытой инфекции и штаммах-мутантах, оставшихся незамеченными при серологических исследованиях.

Итак, чтобы установить точный диагноз «хронический гепатит B», надо использовать методы ИФА и ПЦР, а также морфологическую диагностику.

Определение стадии и степени болезни

Что такое гистологическое исследование печени? Это анализ тканей органа. Состояние клеток позволяет специалисту увидеть последствия деятельности вируса фиброз, воспалительный процесс, злокачественные изменения.

Чтобы получить материал, надо сделать пункционную биопсию, необходимую при наличии в крови ДНК вируса и гепатитов-«спутников» (D и C). Биопсия помогает уточнить диагноз и принять решение о начале противовирусной терапии. Кроме того, надо оценить степень активности и выраженность фиброза. При фиброзе, являющемся последствием воспаления, в органе образуется соединительная ткань.

Для оценки результатов используется специальная шкала, наиболее популярна шкала METAVIR с четырьмя стадиями фиброза и четырьмя степенями активности. Другие шкалы, например, шкала K.Ishak, R.Knodell и J.Ludwig, используются более редко.

Шкала METAVIR была создана специально для диагностики при гепатите С, но и для других хронических гепатитов она полностью подходит.

Лечение хронического гепатита В

Настало время узнать, можно ли вылечить хронический гепатит В и как лечить это заболевание.

Хронический гепатит Б и лечение непростая задача для докторов и больных. Да, существует вероятность полного выздоровления, но в большинстве случаев получается только на определенное время затормозить самовоспроизведение вируса. Крайне редко удается увидеть спонтанное разрешение хронической ВГВ-инфекции, следовательно, надо проводить противовирусную терапию.

ПВТ основной метод лечения хронического гепатита Б.

Предварительное исследование

Перед тем, как приступить к лечению хронического гепатита Б, пациент проходит УЗИ. Кроме того, лечащий врач должен знать, насколько повреждена печень и какими отягчающими сопутствующими заболеваниями страдает человек. В перечень диагностических процедур входят:

1. Общий развернутый анализ крови.
2. Биохимический анализ крови. Показатели, на которые ориентируется специалист, белковые фракции, билирубин и активность трансаминаз.
3. УЗИ.
4. Коагулограмма.
5. Количественный анализ ПЦР.
6. Серодиагностика ВИЧ и гепатитов С и D.

Биопсия печени или эластометрия нужны, чтобы уточнить, насколько активен инфекционный процесс.

Показания к противовирусной терапии

Позитивному по HBe пациенту показано противовирусное лечение, если:

• АЛТ демонстрирует высокую активность,
• В миллилитре содержится более 2000 международных единиц вируса (более 10000 копий в мл),
• По шкале METAVIR активность и фиброз более 1 балла.

Если у больного обнаружен цирроз, то при любом количестве ДНК вируса назначается ПВТ. При декомпенсированном циррозе необходимы противовирусные средства прямого действия.

Есть три группы пациентов, которых лечат, не оценивая фиброз, или не лечат вообще:

1. Люди, находящиеся в стадии иммунологической толерантности. Это молодые, положительные по HBe пациенты, с АЛТ в пределах нормы. У них не найдены симптомы поражения печени. Такие люди должны все время находиться под наблюдением и обследоваться раз в 3-6 месяцев.
2. Негативные по HBe пациенты с уровнем ДНК вируса от 2000 до 20000 МЕ/мл. Их АЛТ в норме, а признаки заболевания печени не обнаружены. Им не нужна срочная биопсия или ПВТ. Люди из этой категории должны находиться под динамическим наблюдением, проводить оценку АЛТ раз в 3 месяца и каждые 6-12 месяцев оценивать уровень ДНК.
3. Больные с АЛТ в два раза выше нормы и ДНК более 20000 МЕ/мл могут употреблять противовирусные препараты, не проходя биопсию.

При противовирусной терапии человеку назначают аналоги нуклеотидов (средства прямого противовирусного действия) и препараты интерферона.

Как выбирают схему лечения

Иногда даже опытный специалист испытывает затруднения при выборе наиболее действенной схемы. У аналогов нуклеотидов свои плюсы и минусы, у интерферонов свои.

Аналоги нуклеотидов в таблетках (к ним относятся ламивудин, тенофовир и энтекавир) могут сделать количество ДНК вируса неопределяемым. Так происходит в 60-85% случаев. Из-за меньшего количества побочных действий позволяется применять аналоги нуклеотидов даже при циррозе.

В чем их недостаток? Использование таких препаратов не ведет к сероконверсии по HBsAg, а прекращение приема провоцирует реактивацию.

Интерфероны (интерферон альфа, «Пегасис», «ПегИнтрон» пегилированные интерфероны) не делают вирус устойчивым к терапии. В некоторых случаях они помогают достичь сероконверсии по HBsAg, тогда пациента можно поздравить с выздоровлением. Минусы интерферонов: они достаточно тяжело переносятся человеком, их нельзя применять при циррозе. Используются только в виде инъекций.

Врачи придерживаются ряда правил при назначении ПВТ:

1. Стоит отдать предпочтение тенофовиру или энтекавиру. К их аналогам ламивудину и телбивудину вирус нередко привыкает, поэтому их назначают в случае отсутствия тенофовира и энтекавира.
2. При высоком уровне АЛТ и незначительной вирусемии, т.е. при благоприятном прогнозе, у курса терапии четко обозначены сроки. На протяжении 48 недель пациент лечится пегилированными интерферонами.
3. HBeAg-положительные больные, у которых не происходит сероконверсии, HBeAg-отрицательные люди и пациенты с циррозом принимают аналоги нуклеотидов. В таком случае у терапии нет определенного срока, иногда лечение длится всю жизнь.

Не имеет значения, каким препаратом спасают пациента, если цель достижение устойчивой авиремии, при которой вирус в крови нельзя определить.

Пока только интерфероны продемонстрировали свою эффективность в лечении хронического гепатита Б с дельта-агентом. Чтобы выяснить, насколько они необходимы, важно знать об индивидуальных особенностях пациента и оценить репликацию вирусов.

• При назначении классических интерферонов альфа их дозу увеличивают.
• Что касается пегилированных интерферонов, то их дозировка не меняется. Больной получает ту же дозу, что и при борьбе с хроническим вирусным гепатитом В без дельта-агента.

Курс терапии длится не менее 12 месяцев, иногда его продлевают, чтобы добиться устойчивой авиремии. В 25-40% случаев получается достичь такого результата. К сожалению, пока нельзя точно сказать, как долго после отмены терапии в крови регистрируется отсутствие вируса.

Аналоги нуклеотидов не способны повлиять на вирус гепатита D, следовательно, в их применении нет смысла.

Возможно ли полное излечение от хронического гепатита Б? Да, но в очень редких случаях. Однако недооценивать противовирусную терапию нельзя. Лечение помогает остановить разрушение печени, предотвращая развитие цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Нетрудно представить, насколько ужасны такие последствия гепатита.

Осложнения и возможные последствия

Чаще всего хронический гепатит Б протекает в целом благоприятно, при этом выраженных признаков поражения печени не отмечается. Медленное развитие заболевания снижает вероятность появления цирроза до 10%.

Активно прогрессирующая болезнь с угрозой цирроза встречается реже, но в таком случае риск выше от 20%. Один из десяти больных сталкивается с первичным раком печени.

Еще одно доказательство в пользу отказа от алкоголя: злоупотребление этанолом увеличивает вероятность того, что человек пострадает от тяжелых последствий гепатита.

Цирроз печени

Основная причина смерти больных хроническими гепатитами цирроз. При циррозе печень не может выполнять свои функции. Кроме того, развивается портальная гипертензия: в системе воротной вены, собирающей для очистки кровь из органов брюшной полости, повышается давление. Ткани печени сильно изменяются (выраженный фиброз), формируются узлы, т.е. пространства, целиком ограниченные соединительной тканью.

Симптомы не наблюдаются примерно в каждом пятом случае.

Чтобы оценить состояние органа, применяется шкала Чайлд-Пью со следующими критериями: наличие асцита и энцефалопатии, количество альбумина и билирубина, протромбиновое время. Шкала позволяет установить класс цирроза А, В или С. Класс С говорит о наиболее негативных изменениях печени.

Классу С, как правило, соответствуют тяжелые осложнения цирроза, переходящего в фазу декомпенсации. К таким осложнениям относятся:

1. Асцит. Из-за портальной гипертензии в брюшной полости накапливается жидкость, ее количество иногда достигает 2 литров и более. Появление асцита сокращает продолжительность жизни больного до 3-5 лет.
2. Кровотечения из вен пищевода. Развивается варикоз вен пищевода из-за портальной гипертензии. Такие хрупкие вены легко повредить, даже обычная рвота способна вызвать обильное кровотечение, с которым трудно справиться. У каждого третьего человека с варикозным расширением желудка или вен пищевода возникают такие опасные кровотечения. Первый же эпизод заканчивается смертью пациента в 30-50% случаев. Чаще всего выжившие вновь сталкиваются с кровотечением.
3. Печеночная недостаточность. Клетки печени перестают выполнять свою обычную работу, что приводит к скоплению аммиака и прочих токсинов. Интоксикация губит клетки головного мозга, вследствие чего мозг теряет способность нормально работать. Такое состояние называется печеночной энцефалопатией. Одно из ее проявлений печеночная кома со смертностью 80-100%.
4. Спонтанный бактериальный перитонит. Неопределяемый источник инфекции вызывает воспаление брюшины, чаще всего из-за портальной гипертензии. У 10-30% больных перитонит появляется на фоне цирроза. Смертность 80% в течение 12 месяцев после первого случая.

Цирроз печени также способствует развитию первичного рака.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Это разновидность первичного рака печени, т.е. злокачественного новообразования, изначально растущего в органе. Принципиальное отличие заключается в том, что многие раковые опухоли печени имеют метастатическую природу, т.е. злокачественные клетки были занесены из других органов.

Опухоль образована атипичными клетками, они не способны выполнять свои привычные функции, но при этом могут быстро и хаотично делиться. Пока не выяснена причина, по которой гепатоциты становятся злокачественными. Возможно, это происходит из-за повреждений в ДНК клеток печени.

Опухоль захватывает здоровые ткани, и этот процесс сопровождается развитием портальной гипертензии и печеночной недостаточности с сопутствующими осложнениями. В 80-90% случаев первичный рак нельзя полностью ликвидировать, и тогда больной умирает через 3-6 месяцев.

Каждый год у 2-4% пациентов с циррозом печени диагностируют гепатоцеллюлярную карциному. Хирурги могут убрать только небольшую опухоль, которая не успела затронуть здоровые ткани. В ином случае человека спасет только пересадка печени.

Когда нет возможности провести операцию или пациент ждет донорский орган, назначаются инъекции этанола или радиочастотная абляция. Это относительно эффективные меры. Важно понимать, что при хроническом гепатите В опасна не сама инфекция, а последствия, к которым она может привести. Современные лекарственные средства не дают стопроцентной гарантии полного излечения, но они способны остановить развитие инфекции и многократно снизить риск цирроза и рака.

Профилактика

Очень важна профилактика. Препараты на данный момент не могут полностью устранить вирус при хроническом гепатите Б, а условия не всегда позволяют эффективно лечить осложнения.

Эффективность вакцины от гепатита В 90-95%, и миллионы людей были спасены ей от заражения. В любом возрасте человек может сделать такую прививку. Все развитые страны заботятся о том, чтобы дети в обязательном порядке проходили вакцинацию.