Разрыв печени: от чего бывает, признаки, виды

Разрыв печени является серьезной травмой, требующей немедленной медицинской помощи. Травмирование такого важного органа вызывает шок и обильное кровоизлияние. Все люди, независимо от пола и возраста, одинаково подвержены риску разрыва печени. При травмировании на прогноз влияет степень повреждения железы и органов, находящихся рядом.

Стоит отметить, что вследствие разрыва печени велика вероятность развития осложнений.

Описание травмы

Под разрывом печени понимается травма, для которой характерно нарушение структуры органа и целостности глиссоновой капсулы (внешней оболочки железы). Общей особенностью таких травм является дробление (разделение) фрагментов печени с формированием щели.

Данное состояние вызвано повреждением брюшной полости открытого или закрытого типа. После разрыва печени практически всегда бывает обильное кровотечение, появляется резкая, сильная боль с правой стороны под ребрами и ниже.

Травма может осложниться развитием перитонита, секвестрации железы, желчного свища.

Согласно статистике, разрыв печени обнаруживается у четверти пациентов с травмированием брюшного пространства. При этом разрыв печени как самостоятельное заболевание диагностируется всего в 8 случаях из 100.

В остальных случаях повреждение органа происходит вследствие других болезней. Так, печень может повредиться из-за травмирования кишечника, селезенки, костей, а также из-за ушиба почки, сотрясения мозга и т.д.

Чаще наблюдается травмирование правой печеночной доли (в 56% случаев), реже – травмирование левой печеночной доли (в 16% случаев). В 10% случаев выявляется повреждение ворот печени и всего в 7% связочного аппарата.

Обычно мужчины чаще женщин подвержены разрыву печени, причем чаще всего речь идет об открытых травмах. Закрытые ранения, как правило, выявляют при аварии. Целостность брюшной полости нарушается только в результате травм открытого типа.

Смертельные исходы отмечаются в 10,6% случаев. В основном пациенты умирают из-за сильного кровотечения, проблем со свертываемостью крови или шока после операции.

Ниже представлены коды разрыва печени по МКБ-10:

• S36.1 — разрыв печени или желчного пузыря.
• 1 — с открытой травмой брюшной полости.
• 0 — без открытой травмы брюшной полости.

Причины разрыва печени

От чего бывает разрыв печени? Разрыв может случиться вследствие:

1. Травмы, вызванной растяжением печеночных тканей. Растяжение возникает из-за перегиба печени или отрыва ее фрагментов, прилегающих к связочному аппарату. При травмировании печень изгибается, на ее краях появляются зазубрины.
2. Сдавливания тела. Щелевой просвет при этом находится под углом, границы неровные, есть размозжения. Повреждение возникает из-за сильного давления на печень в направлении почек или позвоночного столба.
3. Удара тупым предметом. Глубина травмы может быть до 6 см. При этом есть размозжения, а также вероятность отслоения внешней оболочки.
4. Колотой раны печени. Орган повреждается при переломе ребер, разрывающих железу. Внешне – это глубокая травма с ровными границами.
5. Растяжения круглой связки и смещения переднего края печени. Рана появляется при аварии, интенсивном ударе в живот, реанимационных действиях.
6. Падения с высоты. При этом возникают центральные разрывы печени с образованием гематом. После падения происходит натяжение печеночных тканей и сдавливание поверхности печени в противоположные стороны.

Разрыву печени могут способствовать и другие причины.

• Так, при гемангиоме высока вероятность травмирования органа. Природа развития гемангиом до сих пор неизвестна (исключение – паразитарные кисты). Как правило, они обнаруживаются во время случайного обследования.

Гемангиома растет, с течением времени она может вырасти до половины всего органа. Опухоль давит на близлежащие ткани, приводя к разрыву печени. Последствиями разрыва печени от удара или сдавливания могут стать разрыв самой гемангиомы и воспаление брюшных листков.

• Иногда возможно спонтанное повреждение органа. Есть случаи самопроизвольного разрыва печени у женщин во время беременности, например, при наличии гестоза тяжелого осложнения на позднем сроке беременности. Такой риск увеличивается на третьем триместре, во время родов или после них.
• Дети и пожилые пациенты имеют низкую сопротивляемость тканей печени, из-за чего вероятность сильного травмирования высока. Иногда у новорожденного происходит разрыв печени во время патологического течения родов и осуществления сердечно-легочных реанимационных действий.

Виды печеночных разрывов

Классификация печеночных разрывов в зависимости от глубины травмы:

1. Глубокие,
2. Поверхностные (из-за незначительного удара),
3. Сквозные (обычно в результате ДТП).

Классификация печеночных разрывов в зависимости от зоны травмирования:

1. Подкапсульные (с образованием гематом),
2. Капсульные (с образованием трещин на верхних тканях),
3. Разрывы, при которых травмируется желчный пузырь и его протоки.

Существует 6 степеней тяжести разрыва печени. Уровень опасности при каждой степени зависит от параметров травмы и оценивается в баллах.

1. Для 1 степени характерно нарушение целостности капсулы:
   • небольшое кровотечение в печеночную ткань – 0 баллов,
   • небольшое скопление крови (диаметром порядка 3 см) под оболочкой – 2 балла,
   • кровоизлияние, отслоение капсулы – 4 балла,
   • центральное повреждение менее 2 см – 6 баллов,
   • центральный разрыв от 2 см и больше – 8 баллов.
2. Для 2 степени характерно повреждение внешней оболочки:
   • целостность ткани печени не повреждена – 1 балл,
   • глубина травмы менее 2 см – 4 балла,
   • глубина травмы от 2 см – 8 баллов,
   • сквозная рана – 10 баллов,
   • травмирован фрагмент желчного пузыря, внепеченочных желчных ходов – 4 балла,
   • рана печеночной ткани, желчного пузыря, его протоков – 4 балла,
   • масштабное повреждение печеночных тканей с потерей жизнеспособности – 14 баллов.
3. Для 3 степени характерно нарушение целостности печеночных связок:
   • небольшие скопления крови в связках – 0.5 баллов каждая,
   • растяжения связок – 1 балл,
   • отрыв связки – 2 балла,
   • отрыв печени от связок – 14 баллов.
4. Для 4 степени характерен разрыв сосудов печени:
   • отрыв воротной вены – 11 баллов,
   • отрыв нижней полой вены – 11 баллов,
   • отрыв венозных сосудов печени – 11 баллов,
   • разрыв чревного ствола и его ответвлений – 11 баллов.
5. При 5 степени наблюдается разрушение половины органа. Также деформируются печеночные вены.
6. 6 степень характеризуется полным отрывом печени.

Первую степень принято считать легкой, вторую – среднетяжелой, третью – тяжелой, четвертую – очень тяжелой, пятую и шестую – несовместимыми с жизнью.

Симптомы разрыва печени

При некоторых травмах печени нет выраженных симптомов. Начальные проявления возникают, когда из-за несущественных физических нагрузок состояние больного ухудшается. Это вызвано усугублением травмы и подкапсульным разрывом гематом, вызывающим кровотечение. Определить разрыв печени можно по следующим симптомам:

• головокружение,
• учащение пульса, сильное сердцебиение или, наоборот, его замедление,
• значительное падение артериального давления,
• холодный пот,
• глубина дыхания ниже нормального значения,
• бледность кожи, внутренние оболочки становятся видимыми,
• тошнота и рвота,
• сильная боль в зоне правого подреберья, усиливающаяся при движениях.

По причине метеоризма и скопления крови окружность живота становится больше, мышечный тонус брюшной стенки увеличивается. У больного теряется ясность и четкость сознания, поэтому повышается риск развития комы. У детей появляются те же симптомы, что и у взрослых.

Диагностика

Сначала врач осматривает пациента, после чего направляет его на лабораторное обследование. При разрыве печени клинический анализ крови выявит уменьшение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, увеличение числа ретикулоцитов. Для разрыва печени характерно существенное снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов в крови.

Также меняется кислотность мочи: ее реакция становится щелочной или нейтральной. Число клеток плоского эпителия в урине увеличивается.

Биохимический анализ крови покажет, что:

• увеличилось количество билирубина,
• снизилось содержание общего белка,
• снизилась концентрация глюкозы,
• уменьшилось количество альбуминов,
• повысилось содержание печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы).

Коагулограмма указывает на уменьшение протромбинового показателя, склеивание тромбоцитов, увеличение продолжительности АЧТВ (активного частичного тромбопластинового времени). При помощи рентгенографии можно установить наличие жидкости в брюшной полости и диагностировать разрыв печени.

МРТ и КТ более информативны, так как они позволяют определить особенности разрыва, степень тяжести повреждения, количество крови в брюшном пространстве.

Эффективным способом исследования является лапаротомия, помогающая осуществить визуальный анализ состояния печени через маленькие разрезы в брюшной стенке.

Лечение

1. При первых подозрениях на разрыв печени нужно срочно вызвать бригаду скорой помощи. В ожидании приезда врачей больному нельзя двигаться, так как это увеличит вероятность  кровотечения.
2. На участок правого подреберья необходимо приложить прохладный компресс.
3. Также нужно следить за частотой пульса и дыханием. Крайне важно поддерживать постоянный разговор с пострадавшим, чтобы он оставался в сознании.
4. Приехав, врачи скорой помощи прикладывают к травмированной зоне лед и вводят больному адреналин.

Препараты, снимающие боль, использовать не рекомендуется, так как они способствуют искажению клинической картины.

Обычно пострадавшему сразу оказывают медицинскую помощь, так как ожидание целесообразно лишь при стабильных гемодинамических значениях и количестве свободной крови менее 150 мл. При этом травма должна быть закрытой.

• Больному выписывают гемостатические медикаменты («Викасол», «Этамзилат», аминокапроновую кислоту).
• Инфузионная терапия помогает нормализовать и поддерживать на должном уровне качественные и количественные параметры крови.
• Если гемодинамические значения нестабильны, то показана лапаротомия. Для этого больному сначала вставляют трубки в трахею и гортань и вводят миорелаксанты для снятия мышечного напряжения.
• Затем делается операция с использованием общего наркоза. Врачи ставят пациенту в вены катетеры, посредством которых вводятся растворы «Реополиглюкин», «Рингера-Локка», физраствор, а также глюкоза. Кроме того, пациенту переливается плазма, тромбоцитарные концентраты, криопреципитат.
• Если точный диагноз еще не поставлен, делают верхне-срединную лапаротомию. После осмотра органов брюшной полости и определения степени разрыва зону охвата увеличивают.
• После травмированные печеночные ткани и сосуды ушиваются. При необходимости удаления фрагмента печени делается торакофренолапаротомия.
• Для остановки кровотечения хирурги захватывают концы травмированного сосуда и сшивают их или зажимают клипсой. Мертвые фрагменты убирают ультразвуковым скальпелем.
• Специальный фибриновый изолятор способствует абсолютной остановке крови.

Для ушивания сосудов используют материал, обладающий саморассасывающимся свойством. Швы накладывают тупой изогнутой иглой.

Возможные осложнения и прогноз

При разрыве печени не исключены следующие негативные последствия:

1. Формирование новообразований.
2. Развитие гемобилии – состояния, для которого характерно выделение крови с желчью в кишечник. Гемобилии свойственно появление колик, желудочно-кишечных кровоизлияний, пожелтения кожного покрова и слизистых оболочек.
3. Образование в ткани печени полости с гноем.
4. Обильные кровотечения.

Согласно медицинской статистике, смерть во время операций вероятна в 8% случаев, а при наличии комплексных травм – в 23% случаев. На прогноз при травме печени влияют следующие факторы:

1. наличие других травм,
2. возраст,
3. время оказания медицинской помощи,
4. количество потерянной крови.

При появлении первых признаков, указывающих на разрыв печени, необходима немедленная госпитализация. В противном случае велика вероятность летального исхода.