Холестаз беременных: что это такое, последствия для ребенка

Холестаз беременных – это разновидность гестационного дерматоза, причиной которого является идиопатический внутрипеченочный застой желчи.

Сопровождается такими симптомами, как кожный зуд, пожелтение кожных покровов, синдром диспепсии, осветление каловых масс, потемнение урины.

Причины

Происхождение гестационного зуда на сегодня еще не определено. Так как болезнь ассоциируется с беременностью и часто может возникать у нескольких женщин одной семьи, скорее всего, ключевая роль в ее развитии отводится гормональным нарушениям у пациенток, имеющих склонность к этой патологии.

Акушеры и гинекологи полагают, что главными провоцирующими факторами, вызывающими появление холестаза при беременности, являются:

1. Повышение уровня эстрогенных гормонов

На поздних сроках у беременных концентрация эстрогенов увеличивается больше чем в 1000 раз.

Когда эстрогены связываются с рецепторами гепатоцитов, усиливается синтез холестерина, вследствие чего меняется состав желчи. Под их воздействием у беременных появляется дисбаланс желчных кислот: происходит снижение содержания дезоксихолевой, хенодезоксихолевой кислот и повышение уровня холевой.

Ввиду уменьшения активности транспортных белков печени концентрация желчных кислот в желчи снижается, следовательно, их поступление в кровь возрастает. Изменения ярче проявляются при высокой гиперэстрогении, свойственной многоплодной беременности.

2. Повышенная чувствительность к эстрогенным гормонам

Коллоидное равновесие желчи меняется у всех беременных, но только у небольшого числа женщин появляется холестаз с кожным зудом. Скорее всего, это определено наследственными патологиями, изменяющими чувствительность печеночных клеток, билиарных канальцев к эстрогенам либо воздействующими на активность ферментных систем, которые обеспечивают синтез и транспортировку желчных кислот.

3. Еще одним фактором, содействующим нарушению оттока желчи и увеличению количества желчных кислот в плазме крови, является влияние прогестерона

Прогестины расслабляют гладкие мышечные волокна, из-за чего ухудшается моторика желчного пузыря, желчевыводящих путей, усугубляющая застой желчи внутри печени. Помимо этого, вследствие замедления кишечной перистальтики происходит нарушение обратного всасывания желчных кислот, их дисбаланс усиливается.

Симптомы холестаза у беременных

Как правило, холестаз у беременных появляется на 36–40-й неделях либо к окончанию 2-го триместра:

• Первоначально патология проявляется на коже. Женщина ощущает зуд разной интенсивности – от небольшого до нестерпимого.
• Зуд поначалу охватывает область подошв, ладоней, а после переходит на живот, спину, иные участки тела.
• На кожных покровах могут обнаруживаться расчесы, которые осложняются вторичным гнойным процессом.
• Непостоянный признак холестаза – желтуха, возникающая через 7–14 дней после появления зуда, при этом темнеет урина и осветляются каловые массы.
• При тяжелом протекании беременности и на последних сроках вынашивания ребенка женщины жалуются на отрыжку, тошноту, изжогу, потерю аппетита, тупую боль в правом подреберье, тяжесть в эпигастральной области, в редких случаях – рвоту.
• Беременность приобретает апатичный, заторможенный характер.

Диагностика

Так как пожелтение и зуд кожных покровов обнаруживаются не только при холестазе, но и при некоторых соматических, дерматологических, инфекционных болезнях, основной задачей диагноста становится исключение симптомов, присущих иным патологиям, которые могли появиться либо обостриться во время гестации.

План осмотра беременных с подозрением на холестаз включает проведение таких лабораторных и инструментальных исследований, как:

1. Определение концентрации желчных кислот. Это скрининговое исследование позволяет выявить застой желчи на доклиническом этапе у женщин, имеющих склонность к холестазу. Из-за увеличения уровня сывороточных желчных кислот повышается концентрация холевой кислоты и снижается содержание хенодезоксихолевой.
2. Печеночные пробы. Умеренное повышение концентрации α- и β-глобулинов, β-липопротеидов, триглицеридов, прямого билирубина служат маркерами внутрипеченочного холестаза. Отчетливо возрастает уровень холестерина. Альбумин немного снижен. Повышается активность 5’-нуклеотидазы, ГГГТ, АсТ, АлТ, ЩФ.
3. Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей. Печень беременной обладает нормальными размерами, однородной эхоструктурой. Может меняться акустическая плотность ткани печени, появляется билиарный сладж. Желчный пузырь часто увеличивается, внутрипеченочные желчные ходы расширяются, эхогенность их стенок повышается.

Среднетяжелому и тяжелому течению болезни присущи изменения в системе гемостаза с нарастанием протромбинового времени и АЧТВ.

Гестационный внутрипеченочный холестаз важно отличать от остальных дерматозов беременных, HELLP-синдрома, вирусных гепатитов, гестоза, острого жирового гепатоза при гестации, инфекционного мононуклеоза, лекарственной холестатической желтухи, цитомегаловирусной инфекции, желчнокаменной болезни, генетической патологии печени (болезни Коновалова–Вильсона, синдрома Саммерскилла, синдрома Байлера, гемохроматоза), рака печени и других патологий.

По показаниям пациентка проходит консультацию у инфекциониста, гепатолога, дерматолога, токсиколога, гастроэнтеролога, онколога.

Лечение холестаза беременных

В отношении женщин с гестационной желтухой оптимальным вариантом служит выжидательная тактика с подробным мониторингом лабораторных показателей и состояния плода.

Главная задача заключается в купировании признаков застоя желчи во время беременности, которые приводят к отрицательным последствиям для ребенка.

Схема медикаментозной терапии зависит от тяжести холестаза у беременной и, как правило, включает применение следующих средств:

1. Урсодезоксихолевая кислота. Лекарство воздействует на главные звенья этиологии и является ключевым в терапии заболевания. За счет высокой гидрофильности обеспечивает эффективную защиту желчных ходов от действия гидрофобных желчных кислот, способствует выводу гепатотоксичных желчных компонентов. Не представляет опасности для ребенка.
2. Гепатопротекторы и холеретики («Сирепар»). Медикаменты, которые влияют на состояние печеночных клеток и выделение желчи, способствуют снижению риска повреждения гепатоцитов, улучшению их функционирования, уменьшению застойных явлений в желчевыводящей системе.
3. Если проявляется генерализованный зуд, быстро нарастают лабораторные показатели, выявляется высокая холемия, назначают энтеросорбенты, а также детоксикационное лечение (плазмаферез, гемосорбцию). Такая терапия необходима для того, чтобы убрать из организма вещества, вызывающие зуд. При всех формах болезни хороший результат показывают антиоксиданты (витамин Е, аскорбиновая кислота). Врач может прописать антигистаминные препараты, ослабляющие зуд. Системные глюкокортикостероиды ограничены в применении, так как могут оказывать токсическое воздействие на ребенка.
4. Медикаментозное лечение холестаза комбинируется с диетой. Желательно включить в рацион продукты с высоким содержанием белков (куриное, говяжье, телячье мясо), жирорастворимые витамины, пищевые волокна, линолевую и фолиевую кислоты, меньше употреблять жирных, жареных, острых блюд. При легкой и средней тяжести заболевания беременность оканчивается естественными родами в положенный срок. В случае если холестаз сопровождается интенсивной желтухой, происходит приближение холемии к показателю 40 ммоль/л, появляется серьезная угроза для жизни ребенка, то проводятся преждевременные роды на сроке от 36 недель. При угрозе либо начале асфиксии плода или выявлении иных акушерских показаний выполняют кесарево сечение.

Профилактика

В качестве профилактических мер женщинам, которые в период прошлой беременности перенесли холестатическую желтуху, обладают генетической отягощенностью по этой болезни или вынашивают нескольких детей, показаны:

• ранняя постановка на учет в женской консультации,
• систематические обследования у акушера-гинеколога,
• проведение плановой консультации у гастроэнтеролога,
• скрининг крови на желчные кислоты.

Прогноз

Благоприятный прогноз с большей вероятностью наблюдается при легкой и средней форме гестационного холестаза. Если у беременной диагностирована тяжелая форма заболевания, положительный исход менее вероятен, в особенности при обнаружении болезни во II триместре.