Две разновидности операций с аналогичными результатами, рекомендованные при дегенеративном заболевании межпозвоночных дисков
В соответствии с обзором семи исследований, опубликованным «Журналом хирургии Австралии и Новой Зеландии» («ANZ Journal of Surgery»), состояние людей с дегенеративным заболеванием межпозвоночных дисков поясничного (нижнего) отдела позвоночника, которым была осуществлена замена диска, улучшается в краткосрочной перспективе – и, по-крайней мере, в целом – по сравнению с состоянием пациентов, которым была проведена операция по сращиванию. Эти выводы обзора базируются на имеющихся доказательствах.
Распространенной причиной боли в пояснице является дегенеративное заболевание межпозвоночных дисков, которое развивается, когда один или несколько дисков – заполненных гелеобразным содержимым прокладок между костями позвоночника – разрушаются либо их состояние ухудшается. В отличие от других «дегенеративных» состояний, симптоматика проблем с диском зачастую улучшается в течение нескольких недель при минимальном лечении. Однако у небольшой части пациентов наблюдаются постоянные симптомы, для устранения которых может потребоваться хирургическое вмешательство.
На протяжении десятилетий золотым стандартом лечения являлся поясничный синтез, заключающийся в удалении пораженного диска (дисков), чтобы предотвратить боль, связанную с движением. Но, как поясняет доктор медицины Джеффри Фишгрунд – профессор ортопедической хирургии Школы медицины Вильяма Бомонта (Рочестер, штат Мичиган) при Оклендском университете – только от 60% до 80% пациентов получали удовлетворительное облегчение болевого синдрома. «А слияние одного участка позвоночного столба способно спровоцировать ускорение [дисковой] дегенерации и появление нового источника боли в соседних участках», – говорит он. Кроме того, сращивание позвонков снижает подвижность пациента.
Хирургической альтернативой поясничному синтезу является замена межпозвоночного диска имплантатом. Операция заключается в удалении поврежденного диска и его замещении имплантатом – в данном случае – скользящим полиэтиленовым сердечником, заключенным между двумя металлическими пластинами. Цель вмешательства – обеспечение нормальной подвижности позвоночника и его биомеханической функциональности.
«Замена межпозвоночных дисков сохраняет подвижность, теоретически сокращая расстройства в смежных участках позвоночника», – говорит доктор Фишгрунд. «Однако освоение этой операции происходило относительно медленно, поскольку результаты не оправдали первоначальных ожиданий».
Поскольку оценки замены межпозвоночных дисков противоречивы, ученые Королевского Австралийского колледжа хирургов (Северная Аделаида, Австралия) решили выяснить, насколько это вмешательство безопасно и эффективно.
В период с 2005 по 2012 годы они ознакомились с электронными базами данных клинических исследований, сравнивая информацию о поясничном синтезе и протезировании дисков, и в конечном итоге проанализировали шесть рандомизированных контролируемых исследований и одно нерандомизированное сравнительное исследование, которые соответствовали критериям ученых. В поле их анализа оказались четыре типа искусственных дисков и три разновидности операций по сращиванию позвонков. Наибольшая группа пациентов включала 688 участников исследования, наименьшая – 67 человек. Наблюдения за состоянием большинства из них проводились на протяжении двух-пяти лет после операции.
Для оценки безопасности операции ученые подсчитали количество таких неблагоприятных последствий синтеза и протезирования как инфицирование либо повреждение нерва или сосуда. В целом, выявленная ними разница оказалась незначительной, хотя в материалах двух исследований сообщалось о значительно более опасных для жизни осложнениях, связанных со сращиванием позвонков.
Эффективность каждого вмешательства исследователи анализировали с помощью оценки интенсивности боли, применения в послеоперационный период анальгетиков опиоидного ряда, удовлетворенности пациентов и индекса Освестри, при помощи которого выявляют степень ограниченности жизнедеятельности.
В соответствии с материалами большинства исследований, у пациентов с искусственными дисками через два года после операции наблюдалось значительное снижение боли и существенное повышение функциональности, в меньших количествах применялись опиоиды, а также развивалось меньшее количество проблем в смежных участках позвоночника. Кроме того, пациенты из группы с имплантированными дисками были намного более удовлетворены результатами операции в целом. Но в том, что касается оценки состояния пациентов через пять лет после вмешательства, ученые не выявили существенной разницы между показателями пациентов как из групп, в которых было осуществлено протезирование, так и из групп синтезирования.
Виджай Гоэл – профессор ортопедической биоинженерии в Университете Толедо (Огайо) – отмечает, что исследование не предоставляет анализ в полной мере.
«Авторы не обсудили, насколько эффективной оказалась попытка сохранить подвижность как после замены диска, так и после протезирования дисков», – говорит Гоэл, который не принимал участия в исследовании. «Ожидается, что протезирование, помимо уменьшения болезненности, сохраняет подвижность. [Если этого не происходит], то вся оправданность таких операций может быть поставлена под сомнение, независимо от клинического результата».
Кроме того, Гоэл отмечает, что по меньшей мере один из типов искусственных дисков подвергся редизайну, а имплантаты второго и третьего поколений имеют «лучшие перспективы применения», чем предыдущие модели, но в результатах исследования объединена практика использования как старых, так и новых искусственных дисков. «Авторам следует указать типы ортопедических средств, которые применялись в цитируемых в обзоре исследованиях».
По словам эксперта в области спинальной биомеханики Антона Боудена – доцента механического инжиниринга в Университете Бригама Янга (Прово, штат Юта) – еще одним недостающим фрагментом этого паззла является долгосрочное наблюдение. Он говорит, что большинство исследований, связанных с изучением состояния позвоночника пациентов, не велось достаточно долго. «Дегенеративные изменения в смежных участках позвоночника будут заметны только в долгосрочной перспективе», – объясняет Антон.
Боуден, принимавший участие в разработке нового типа искусственного диска, предназначенного для восстановления нормальной подвижности позвоночника, решительно отдает предпочтение операции по протезированию. «Все имеющиеся у нас данные свидетельствуют о том, что процедура поясничного синтеза – не лучший вариант операции», – рассказывает ученый. «Замена диска – огромный шаг в биомеханическом направлении к лучшему решению».
Однако он признает, что эта разновидность вмешательства по-прежнему остается малоосвоенной и связана со своими проблемами. «Эволюционно мы находимся в такой же точке, когда отказались от операций по сращиванию на бедре и перешли к протезированию тазобедренного сустава», – говорит Антон. «Операция синтеза делает спину слишком ригидной, замена дисков может сопровождаться избыточной свободой соединений. После операций обоих типов пациенты могут столкнуться с проблемами в смежных сегментах позвоночника».
В качестве резюме можно указать, что доктор Фишгрунд подчеркивает: любые операции на позвоночнике всегда являются крайней мерой.
«Пациентам с хроническими болями в пояснице следует рассматривать хирургическое вмешательство как исключительное средство, которое применяют только после того, как все другие методы лечения оказались неэффективными, а боль в значительной степени препятствует рутинной повседневной деятельности», – говорит он.
