Лапароскопическая холецистэктомия: послеоперационный период, осложнения

Лапароскопическая холецистэктомия – это операция по удалению желчного пузыря с помощью жесткого медицинского эндоскопа (лапароскопа).

Она отличается от обычного хирургического вмешательства тем, что хирург не делает длинного рассечения брюшной стенки. Это позволяет сократить кровопотерю, ускорить заживление операционной раны, минимизировать осложнения и послеоперационные рубцы.

Хирург проникает в брюшную полость через отверстие малого размера, в которое он вводит лапароскоп. Благодаря тому, что брюшная стенка почти не травмируется, послеоперационный период существенно сокращается. Так, если нет осложнений, на четвертый день после операции пациента выписывают домой, а через 30 дней он может приступить к физическим упражнениям и работе с полной нагрузкой.

Приступы хронического холецистита наблюдаются у больных довольно часто. Пациент привыкает к ним и каждый раз надеется, что обострение вскоре пройдет, как это было ранее. Однако с каждым приступом повышается вероятность развития осложнений, таких как:

• гнойный подпеченочный абсцесс,
• патологический ход (фистула) между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой или брюшной полостью,
• закупорка пузырного или общего желчного протока с развитием механической желтухи,
• воспаление желчных путей (холангит),
• распространение воспалительного процесса на окружающие пузырь ткани.

Могут развиться и более серьезные осложнения: прекращение продвижения пищевых масс через двенадцатиперстную кишку вследствие обтюрации или затруднения перистальтических движений (дуоденостаз), воспаление поджелудочной железы из-за раздражения желчью (желчный панкреатит), печеночно-почечная недостаточность.

Чтобы предотвратить развитие таких опасных осложнений, хирурги рекомендуют безотлагательную холецистэктомию.

Показания к операции

Лапароскопическую холецистэктомию необходимо проводить в срочном порядке при следующих заболеваниях и состояниях:

• гангренозный холецистит,
• перитонит,
• перфорация стенки желчного пузыря.

В таких случаях необходимо срочное оперативное вмешательство, т. к. они могут быть опасны даже для жизни пациента. Состояние желчного пузыря и окружающих органов при таких осложнениях точно неизвестно, поэтому хирург будет делать разрез брюшной стенки (лапаротомию).

Во время операции таким способом можно детально рассмотреть внутренние органы и легко произвести необходимые манипуляции (промывание полостей растворами антисептиков, дренаж).

Если состояние пациента удовлетворительное, операцию проводят в плановом порядке. В таком случае нет необходимости делать разрез, удалить пузырь можно с помощью лапароскопа. Обычно операцию делают таким способом при калькулезном холецистите, бессимптомном камненосительстве, желчнокаменной болезни в стадии ремиссии.

Таким образом, если пациент хочет облегчить себе оперативное вмешательство и минимизировать неприятные ощущения, ему следует проводить операцию в период ремиссии.

Лапароскопическая холецистэктомия: ход операции

Операцию выполняют 3 специалиста хирург, его ассистент и анестезиолог. Хирургу и ассистенту помогает операционная медсестра.

Оперативное вмешательство производится на хорошо освещенном операционном столе, наклоненном под углом 25 градусов. При этом возможны 2 варианта размещения пациента и врача:

1. Пациент лежит на спине со сдвинутыми ногами. Врач и камера находятся слева от больного.
2. Пациент лежит на спине с расставленными ногами. Хирург и камера располагаются со стороны раздвинутых ног.

Троакар (инструмент для внедрения) вводят в брюшную полость в следующих местах:

• Умбиликальная точка. Находится в районе пупка. Разрез делают выше или ниже ее.
• Эпигастральная точка. Находится ниже грудины на 2–3 см.
• Подмышечная точка. Расположена под мышкой на 3–5 см ниже реберной дуги.
• Среднеключичная точка. Располагается на вертикальной линии, проведенной через середину правой ключицы, в точке, находящейся на 2–3 см ниже реберной дуги.

Отдельно стоит остановиться на последовательности проведения операции:

1. В брюшной стенке троакаром проделывают 3 или 4 отверстия диаметром 5–10 мм.
2. Через них вводят трубки, по которым нагнетают углекислый газ. Это необходимо, чтобы образовалось пространство для проведения манипуляций в брюшной полости.
3. После нагнетания газа через одно из отверстий вводят лапароскоп и с его помощью пережимают артерии и протоки желчного пузыря. Затем пузырь удаляют.

Лапароскопическая холецистэктомия: послеоперационный период

После операции пациента переводят в палату интенсивной терапии, где он находится в течение 5–6 часов. В это время ему рекомендуется полный покой. По окончании этого периода больной может поворачиваться и вставать с кровати.

В первый послеоперационный день принимать пищу пациенту не разрешается, но он может пить воду. Минеральная вода не должна содержать газа. Вместо воды можно пить отвары лекарственных трав.

На следующий день больной может осторожно передвигаться по палате с помощью сопровождающего. Ему разрешается принимать пищу, но только жидкую или полужидкую.

Обычно в меню вводят йогурт или другие кисломолочные продукты, бульон, творог из обезжиренного молока.

В послеоперационном периоде пациент находится под наблюдением хирургов, т. к. в это время могут проявиться осложнения, требующие немедленного вмешательства. К ним относятся:

1. Повреждение желчных протоков при операции.
2. Термическое повреждение печени, нарушающее кровоснабжение данного органа. Это серьезное осложнение, которое может проявиться не сразу, а в течение нескольких недель или месяцев.
3. Истечение желчи через поврежденные желчные пути. В ходе операции его непросто заметить, а позже трудно диагностировать. При этом осложнении требуется повторная операция.
4. Проникновение инфекции в операционную рану.
5. Возникновение грыж в местах проколов.
6. Нарушение пищеварения. Это осложнение при лапароскопическом удалении желчного пузыря встречается довольно часто, но легко устраняется.

Боли в послеоперационном периоде локализуются, как правило, в правом подреберье, а также в местах введения троакара. Они могут распространяться на поясницу или ключицу. Боль возникает не только вследствие повреждения тканей при операции, ее вызывает также и растяжение брюшины при нагнетании газа.

Обычно с помощью медикаментов боли устраняют в первые 4–5 дней. В последующие дни обезболивание уже не требуется.

Реабилитационный период после холецистэктомии длится до 6-ти месяцев. При этом происходит не только заживление операционной раны и окружающих тканей, но и психологическое восстановление.

Как правило, в течение 30-ти дней физические возможности пациента восстанавливаются полностью, он может себя обслуживать и приступить к работе. Если в послеоперационном периоде возникают осложнения, период восстановления удлиняется.

После выписки из больницы выздоравливающий пациент должен помнить о некоторых ограничениях и придерживаться следующих правил:

• Воздержание от сексуальных контактов в течение месяца.
• Строгое соблюдение диеты.
• Исключение физических упражнений минимум на 6–7 недель.
• Ношение бандажа в течение 2-х месяцев.

Также в первые 3 месяца нельзя поднимать любые тяжести, вес которых превышает 3 кг.

Эти несложные правила поведения в течение реабилитационного периода практически исключают риск развития осложнений. Кроме указанных выше правил, есть еще одно ограничение. Мыться в ванной или под душем можно только через неделю после операции. В открытых водоемах также купаться запрещено. Чаще всего осложнения после холецистэктомии встречаются у пациентов, игнорирующих эти правила.

Питание после операции

Чтобы быстро нормализовать выделение желчи и переваривание пищи, пациент после холецистэктомии должен правильно питаться. Подходящий рацион и режим питания предотвращают развитие нежелательных послеоперационных последствий. Так, после операции рекомендуется:

• Четырех- или пятиразовое питание в течение дня. Такой режим позволяет уменьшить количество съедаемой за один прием пищи и снизить нагрузку на систему пищеварения.
• Сокращение потребления жирной пищи. Это снижает нагрузку на печень и устраняет ряд болезненных симптомов. Ограничение жирной пищи поможет предотвратить появление горечи во рту, тошноты и болей в подреберье.
• Исключить из рациона жареную пищу. Растительные и животные белковые продукты можно варить, запекать или готовить на пару. Вкус блюд, приготовленных таким образом, ничем не хуже жареных.

Такие правила должны соблюдать не только больные, перенесшие холецистэктомию. Она распространяются также на тех людей, кто хочет сохранить здоровье печени.

Есть ли альтернатива операции?

Холецистэктомия не единственный способ избавления от камней в желчном пузыре. Растворить камни можно с помощью приема лекарств. Однако не все виды камней поддаются растворению.

Хорошо растворяются только холестериновые камни. Для этого больные принимают препараты желчных кислот. Камни, содержащие соли кальция, не поддаются растворению современными препаратами, поэтому в случае их обнаружения операцию придется делать в любом случае.

Растворение холестериновых камней возможно, если их диаметр не превышает 15 мм. Также конкременты не должны находиться в протоке желчного пузыря и занимать более половины объема органа.

Растворять камни можно, если желчный пузырь сохранил способность к сокращениям.

При наличии всех этих условий назначают препараты желчных кислот. Однако не всегда такое лечение успешно. Если в ходе лечения повышается температура, возникают боли, тошнота и рвота, нужно прекратить прием препарата и вызвать скорую помощь.

Препараты желчных кислот не гарантируют безболезненного излечения. При застое желчи в пузыре вследствие патологических изменений возможен даже его разрыв. Рубцы, изменение формы и положения пузыря часто делают бессмысленным консервативное лечение. В таких случаях операции не избежать.